Атопический дерматит или атопическая экзема – это наиболее частое воспалительное заболевание кожи в детском возрасте. Оно поражает до 15–30% детей и особенно распространено в индустриально развитых регионах, таких как Санкт-Петербург или Москва. Заболевание характеризуется хроническим и рецидивирующим кожным зудом, который развиваются уж в раннем детстве, обычно в возрасте от 3 до 6 месяцев. Примерно у 60% пациентов экзематозные поражения кожи появляются на первом году жизни, а у 90% — к 5 годам.

У новорожденных и младенцев возрасте до двух лет дерматит обычно проявляется в виде зудящих, эритематозных и мокнущих пятен на щеках, волосистой части головы и разгибательных поверхностях конечностей. Эти поражения с возрастом (от 2 до 12 лет) прогрессируют до ксероза, утолщения бляшек, папул и ссадин на запястьях и сгибательных поверхностях конечностей в детстве.

Лечение дерматита у детей традиционно преследует двойную цель: уменьшение кожного воспаления и восстановление дефекта кожного барьера. Основные методы лечения у детей должны включать местные средства для увлажнения кожи и предотвращения обострений, местные противовоспалительные препараты (например, кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина, ингибитор PDE4), и предотвращение аллергических реакции и вторичных кожных инфекций. Схемы лечения основаны на степени тяжести заболевания и применяются поэтапно, с учетом индивидуальных особенностей пациента. Этот поэтапный подход включает первоначальное использование смягчающих средств, бережный уход за кожей и переход к более мощным противовоспалительным средствам по мере увеличения тяжести заболевания.

Раннее начало лечения дерматита имеет важное значение не только для лечения самого кожного заболевания, но и для предотвращения развития дополнительных атопических осложнений, таких как пищевая аллергия, астма и аллергический ринит. Нарушенный кожный барьер ребенка при дерматите обеспечивает проникновение пищевых аллергенов и аллергенов окружающей среды, в результате чего происходит сенсибилизация. В свою очередь, ранняя сенсибилизация к пищевым продуктам или аэроаллергенам в первый год жизни увеличивает риск развития персистирующих дерматитов. Нарушение эпидермального барьера при дерматитах также способствует трансэпидермальной потере воды, что приводит к ксерозу и способствует колонизации кожи и вторичной инфекции Staphylococcus aureus (золотистым стафиллококом).


Лечение дерматита у детей

Немедикаментозные средства: активные увлажнители

Увлажняющие средства являются краеугольным камнем всех схем лечения дерматита у детей. Ксероз является одним из основных клинических признаков дерматита, который возникает из-за дисфункций эпидермального барьера, что приводит к повышенной трансэпидермальной потере воды. Актуальные увлажнители борются с ксерозом за счет комбинации ингредиентов, поддерживающих гидратацию кожи, таких как смягчающие вещества (например, стеарат глицерина, соевые стерины), смазывающие кожу, окклюзионных агентов (например, вазелин, диметикон, минеральное масло), предотвращающих испарение воды, и увлажнителей (например, молочная кислота, мочевина, глицерин), которые притягивают и удерживают воду в роговом слое кожи. Увлажняющая терапия помогает предотвратить и лечить дерматит у детей. Многочисленные клинические испытания продемонстрировали эффективность смягчающей и увлажняющей терапии в предотвращении и уменьшении клинических проявлений дерматита, включая зуд, эритему, трещины и лихенификацию, у новорожденных, младенцев и детей. У новорожденных раннее применение увлажняющих средств приводит к снижению заболеваемости дерматита на 50%. Увлажняющие средства также следует использовать в качестве поддерживающей терапии при любом режиме лечения дерматита. Текущие рекомендации Американской академии дерматологии предполагают обильное ежедневное использование увлажняющих кремов.

Особое внимание следует уделять лечению новорожденных и младенцев по сравнению с лечением более взрослых детей. Кожа младенцев в возрасте до 2 лет характеризуется более тонким эпидермисом и роговым слоем, более высоким содержанием воды, повышенной трансэпидермальной потерей воды, высоким pH кожи и высокой скоростью десквамации и пролиферации. У младенцев высокое соотношение площади поверхности тела к массе тела, что приводит к повышенной абсорбции лекарств для местного применения. Это приводит к повышенной потребности в увлажняющих кремах для борьбы с потерей влаги кожей и меньшим дозам лекарств для местного применения. Новые составы увлажняющих кремов для местного применения, содержат ингредиенты, имитирующие компоненты эпидермального барьера. Эти рецептурные смягчающие устройства содержат такие ингредиенты, как керамид, пальмитоилэтаноламид, глицирретиновая кислота и другие гидролипиды и продукты распада филаггрина, уровни которых в коже детей с дерматитом существенно снижены. Однако они могут быть дорогостоящими и в основном отпускаются по рецепту.


Приемы купания

Ежедневное купание с теплой водой полезно при лечении дерматита, поскольку оно увлажняет кожу и удаляет серозные корки, аллергены и раздражители. Очищающие кожу средства должны быть гипоаллергенны, не содержать отдушек и иметь нейтральный или низкий уровень pH. После купания ребенка следует быстро вытереть полотенцем и нанести увлажняющие средства для предотвращения трансэпидермальной потери воды. Техника «замачивания и размазывания», заключающаяся в «замачивании» ребенка в чистой воде в течение 20 минут с последующим немедленным и прямым применением местных кортикостероидов, может быть полезной при сильных воспалительных поражениях. Нет доказательств, подтверждающих эффективность использования добавок для ванн, таких как масла, смягчающие вещества или соли для лечения дерматитов.

Ванны с отбеливателем

Добавление сильно разбавленного гипохлорита натрия в воду при купании эффективно при лечении тяжелых форм дерматитов у детей. Этот метод рекомендован в качестве недорогой и эффективной адъювантной терапии Американской академией дерматологии и Американской академией аллергии, астмы и иммунологии1. Считается, что отбеливающие ванны уменьшают воспаление кожи и тем самым уменьшают колонизацию бактерий Staphylococcus aureus на коже. Это может быть полезно, так как экзотоксины стафилококка, как известно, обостряют течение дерматита. Общие побочные эффекты отбеливающих ванн включают обострение ксероза, раздражение кожи и носа.

Влажное обертывание

Терапия влажным обертыванием используется для уменьшения тяжести заболевания у детей со значительными обострениями дерматита. После принятия ванны и нанесения слоя кортикостероидов или смягчающего средства местного действия, поверх накладывается смоченный слой марли или хлопковой ткани (хлопковая пижамка), а затем сухой внешний слой. Методика служит для увеличения проникновения лекарства путем окклюзии, предотвращает расчесывания и снижает потерю воды в эпидермисе. Данный вид терапии более эффективен, чем традиционное лечение топическими кортикостероидами.

Фототерапия

Полезность ультрафиолетового (УФ) света и перорального приема псоралена при лечении дерматитов была подтверждена с конца 1970-х годов. С тех пор в качестве краткосрочного лечения использовались различные виды световой терапии, включая естественный солнечный свет, узкополосный ультрафиолетовый свет B (NB-UVB), широкополосный ультрафиолетовый свет B (BB-UVB), ультрафиолетовый свет (UVA), местное и системное применение псоралена с UVA (PUVA) и ультрафиолетовым светом (UVAB). NB-UVB — это наиболее часто рекомендуемая световая терапия из-за ее эффективности, доступности и низкого риска побочных эффектов. Фототерапия обычно рекомендуется при лечении дерматитов, резистентных к обычным местным лекарствам, и может использоваться в качестве монотерапии или в сочетании с топическими кортикостероидами. Дополнительными методами лечения являются различные лазеры (например, эксимерные, диодные и импульсные) и экстракорпоральная фотохимиотерапия.

Медикаментозное лечение

Топические кортикостероиды для местного применения являются основными противовоспалительными средствами при лечении дерматитов. Они снижают выработку воспалительных цитокинов, препятствуют процессингу антигена и снижают активность иммунных эффекторных клеток, тем самым уменьшая воспаление кожи. Их применяют, когда кожа сильно воспаляется, о чем свидетельствует эритема, мокнутие, образование корок и / или лихенификация. Топические кортикостероиды также могут использоваться в качестве поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов. Препараты различаются по потенциям и сгруппированы в семь классов, от очень низкой (7-й класс) до очень высокой (1-й класс) активности.

Местные ингибиторы кальциневрина представляют собой противовоспалительные агенты и макролиды бактериального происхождения, которые связывают внутриклеточный белок макрофилин-12 и предотвращают транслокацию ядерного фактора активированных Т-клеток (NFAT), что снижает воспалительные явления за счет снижения экспрессии T-цитокинов. Эти препараты не вызывают атрофии кожи, телеангиэктазий и стрий, в отличие от сильнодействующих кортикостероидов, поэтому их применяют в лечении поражений на веках, лице и кожных складках. Это единственное одобренное средство для длительного лечения. Доступны два основных ингибитора кальцевирина: Такролимус (Протопик) в виде 0,03% -ной (одобрено для детей от 2 лет и старше) или 0,1% -ной мази (одобрено для детей старше 16 лет), и Пимекролимус (Элидел) в виде 1% (разрешен к применению у детей от 2 лет).

Ингибитор PDE4: мазь кризаборола, нестероидный ингибитор фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ4), недавно была одобрена для дерматита легкой и средней степени тяжести у пациентов в возрасте от 2 лет и старше. PDE4 является регулятором пути циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) на внутриклеточном уровне, снижая выработку цитокинов эффекторными иммунными клетками.

Системные иммунодепрессанты, такие как циклоспорин, азатиоприн, микофенолат и метотрексат, используются при лечении хронического дерматита, невосприимчивого к местным традиционным методам лечения. Эти методы лечения могут иметь серьезные побочные эффекты из-за токсичности. Однако они могут быть эффективны у детей с тяжелой формой дерматитов в сочетании с интенсивным использованием увлажняющих кремов и местных средств.

Риски использования системных кортикостероидов у детей (преднизон, преднизолон и метилпреднизолон) превышают ожидаемую пользу, поэтому их использования стоит избегать. Риски включают тяжелые рецидивирующие обострения и повышение тяжести заболевания при отмене или прекращении приема системных кортикостероидов. Кроме того, гипертония, непереносимость глюкозы, увеличение веса, подавление надпочечников, учащение инфекций и снижение плотности костей также распространены при хроническом их использовании.


Новые методы лечения

Липоксины — это эндогенные противовоспалительные молекулы, полученные в результате метаболического распада арахидоновой кислоты. Эти молекулы активируются во время воспаления и подавляют выработку воспалительных цитокинов, таких как IL-12, IL-13 и различные лейкотриены.

Другим биологическим препаратом, который используется при лечении дерматитов у детей, является омализумаб, человеческое моноклональное антитело, которое связывается со свободным IgE и поверхностно-связанным IgE на тучных клетках и базофилах.